LAPORAN PENDAHULUAN
PADA PASIEN DENGAN HIPEREMESIS GRAVIDARUM
I. PENGERTIAN
1. Hiperemesis Gravidarum adalah mual dan muntah yang berlebihan sehingga pekerjaan sehari-hari terganggu dan keadaan umum ibu menjadi buruk. (Sarwono Prawirohardjo, Ilmu Kebidanan, 1999).
2. Hiperemesis gravidarum adalah muntah yang terjadi sampai umur kehamilan 20 minggu, begitu hebat dimana segala apa yang dimakan dan diminum dimuntahkan sehingga mempengaruhi keadaan umum dan pekerjaan sehari-hari, berat badan menurun, dehidrasi, terdapat aseton dalam urine, bukan karena penyakit seperti Appendisitis, Pielitis dan sebagainya (http://zerich150105.wordpress.com/).
3. Dalam buku obstetri patologi (1982), Hiperemesis Gravidarum adalah suatu keadaan dimana seorang ibu hamil memuntahkan segala apa yang di makan dan di minum sehingga berat badannya sangat turun, turgor kulit kurang, diuresis kurang dan timbul aseton dalam air kencing (http://healthblogheg.blogspot.com/).
4. Hiperemesis Gravidarum adalah suatu keadaan pada ibu hamil yang ditandai dengan muntah-muntah yang berlebihan (muntah berat) dan terus-menerus pada minggu kelima sampai dengan minggu kedua belas. Penyuluhan Gizi Rumah Sakit A. Wahab Sjahranie Samarinda (http://healthblogheg.blogspot.com/).
5. Hiperemesis Gravidarum adalah mual dan muntah berlebihan pada wanita hamil sampai mengganggu pekerjaan sehari-hari karena pada umumnya menjadi buruk karena terjadi dehidrasi (Rustam Mochtar, 1998).
6. Hiperemesis Gravidarum (vomitus yang merusak dalam kehamilan) adalah nousea dan vomitus dalam kehamilan yang berkembang sedemikian luas sehingga menjadi efek sistemik, dehidrasi dan penurunan berat badan (Ben-Zion, MD, Hal:232).
7. Hiperemesis Gravidarum diartikan sebagai muntah yang terjadi secara berlebihan selama kehamilan (Hellen Farrer, 1999, hal:112).
8. Hiperemesis gravidarum adalah mual dan muntah berlebihan sehingga pekerjaan sehari – hari terganggu dan keadaan umum menjadi buruk. (Arif, 1999).
9. Hiperemesis gravidarum adalah mual – muntah berlebihan sehingga menimbulkan gangguan aktivitas sehari – hari dan bahkan membahayakan hidupnya. (Manuaba, 2001).
10. Wanita hamil memuntahkan segala apa yang dimakan dan diminum hingga berat badannya sangat turun, turgor kulit berkurang, diuresis berkurang dan timbul asetonuri, keadaan ini disebut hiperemesis gravidarum. (Sastrawinata, 2004).
11. Hiperemesis gravidarum adalah vomitus yang berlebihan atau tidak terkendali selama masa hamil, yang menyebabkan dehidrasi, ketidakseimbangan elektrolit, atau defisiensi nutrisi, dan kehilangan berat badan. (Lowdermilk, 2004).
12. Hiperemesis gravidarum adalah suatu keadaan (biasanya pada hamil muda) dimana penderita mengalami mual- muntah yang berlebihan, sedemikian rupa sehingga mengganggu aktivitas dan kesehatan penderita secara keseluruhan. (Achadiat, 2004).
13. Hyperemesis gravidarum adalah suatu keadaan pada ibu hamil yang ditandai dengan mual dan muntah yang berat dan terus menerus biasanya mulai 5-6 minggu setelah konsepsi dan lamanya maksimal sampai minggu ke-14 sampai ke-16. Perasaan mual ini disebabkan oleh karena meningkatnya kadar hormon estrogen dan HCG dalam serum. Pekerjaan sehari-hari menjadi terganggu dan keadaan umum menjadi buruk. Mual dan muntah biasanya terjadi pada pagi hari sehingga disebut “morning sickness”tetapi bila kejadiannya pada malam hari biasanya karena kelelahan, bau makanan atau masalah keluarga.
II. PENYEBAB
Penyebab Hiperemesis gravidarum belum diketahui secara pasti. Tidak ada bukti bahwa penyakit ini belum diketahui secara pasti. Tidak ada bukti bahwa penyakit ini disebabkan oleh faktor toksik juga tidak ditemukan kelainan biokimia, perubahan-perubahan anatomik yang terjadi pada otak, jantung, hati dan susunan syaraf, disebabkan oleh kekurangan vitamin serta zat-zat lain akibat kelemahan tubuh karena tidak makan dan minum. Frekuensi kejadian adalah 2 per 1000 kehamilan. Beberapa faktor predisposisi dan faktor lain yang ditemukan (Rustam Mochtar, 1998) :
a. Faktor predisposisi yang sering dikemukakan adalah primigravida, mola hidatidosa dan kehamilan ganda. Frekuensi yang tinggi pada mola hidatidosa dan kehamilan ganda menimbulkan dugaan bahwa faktor hormon memegang peranan, karena pada kedua keadaan tersebut hormon chorionik gonadotropin dibentuk berlebihan.
b. Masuknya vili khorialis dalam sirkulasi maternal dan perubahan metabolik akibat hamil serta resistensi yang menurun dari pihak ibu tehadap perubahan ini merupakan faktor organik.
c. Alergi. Sebagai salah satu respon dari jaringan ibu terhadap anak, juga disebut sebagai salah satu faktor organik.
d. Faktor psikologik memegang peranan yang penting pada penyakit ini walaupun hubungannya dengan terjadinya hiperemesis gravidarum belum diketahui dengan pasti. Rumah tangga yang retak, kehilangan pekerjaan, takut terhadap kehamilan dan persalinan, takut terhadap tanggung jawab sebagai ibu, dapat menyebabkan konflik mental yang dapat memperberat mual dan muntah sebagai ekspresi tidak sadar terhadap keengganan menjadi hamil atau sebagai pelarian karena kesukaran hidup. Tidak jarang dengan memberikan suasana yang baru sudah dapat membantu mengurangi frekwensi muntah klien.
III. PATOFISIOLOGI
Ada yang menyatakan bahwa, perasaan mual adalah akibat dari meningkatnya kadar estrogen, oleh karena keluhan ini terjadi pada trimester pertama. Pengaruh psikologik hormon estrogen ini tidak jelas, mungkin berasal dari sistem saraf pusat atau akibat berkurangnya pengosongan lambung. Penyesuaian terjadi pada kebanyakan wanita hamil, meskipun demikian mual dan muntah dapat berlangsung berbulan-bulan. Hiperemesis garavidarum yang merupakan komplikasi mual dan muntah pada hamil muda, bila terjadi terus-menerus dapat menyebabkan dehidrasi dan tidak seimbangnya elektrolit dengan alkalosis hipokloremik. Belum jelas mengapa gejala ini hanya terjadi pada sebagian kecil wanita, tetapi faktor psikologik merupakan faktor utama, disamping faktor hormonal. Yang jelas wanita yang sebelum kehamilan sudah menderita lambung spastik dengan gejala tak suka makan dan mual, akan mengalami emesis gravidarum yang berat.
Hiperemesis gravidarum ini dapat mengakibatkan cadangan karbohidrat dan lemak habis terpakai untuk keperluan energi. Karena oksidasi lemak yang tak sempurna, terjadilah ketosis dengan tertimbunnya asam aseton-asetik, asam hidroksi butirik dan aseton dalam darah. Kekurangan cairan yang diminum dan kehilangan cairan karena muntah menyebabkan dehidrasi, sehingga cairan ekstraseluler dan plasma berkurang. Natrium dan Khlorida darah turun, demikian pula Khlorida air kemih. Selain itu dehidrasi menyebabkan hemokonsentrasi, sehingga aliran darah ke jaringan berkurang. Hal ini menyebabkan jumlah zat makanan dan oksigen ke jaringan berkurang pula dan tertimbunlah zat metabolik yang toksik. Disamping dehidrasi dan gangguan keseimbangan elektrolit, dapat terjadi robekan pada selaput lendir esofagus dan lambung (sindroma mollary-weiss), dengan akibat perdarahan gastrointestinal. Kekurangan Kalium sebagai akibat dari muntah dan bertambahnya ekskresi lewat ginjal, bertambahnya frekuensi muntah-muntah yang lebih banyak, dapat merusak hati dan terjadilah lingkaran setan yang sulit dipatahkan (http://zerich150105.wordpress.com/).
IV. TANDA-TANDA DAN GEJALA
Batas mual dan muntah berapa banyak yang disebut hiperemesis gravidarum tidak ada kesepakatan. Ada yang mengatakan bila lebih dari sepuluh kali muntah. Akan tetapi apabila keadaan umum ibu terpengaruh dianggap sebagai hiperemesis gravidarum. Hiperemesis gravidarum, menurut berat ringannya gejala dapat dibagi dalam 3 (tiga) tingkatan yaitu :
a. Tingkatan I
Muntah terus menerus yang mempengaruhi keadaan umum penderita, ibu merasa lemah, nafsu makan tidak ada, berat badan menurun dan nyeri pada epigastrium. Nadi meningkat sekitar 100 kali per menit, tekanan darah sistol menurun turgor kulit berkurang, lidah mengering dan mata cekung.
b. Tingkatan II
Penderita tampak lebih lemah dan apatis, turgor kulit lebih berkurang, lidah mengering dan nampak kotor, nadi kecil dan cepat, suhu kadang-kadang naik dan mata sedikit ikterus. Berat badan menurun dan mata menjadi cekung, tensi rendah, hemokonsentrasi, oliguri dan konstipasi. Aseton dapat tercium dalam hawa pernapasan, karena mempunyai aroma yang khas dan dapat pula ditemukan dalam kencing.
c. Tingkatan III
Keadaan umum lebih parah, muntah berhenti, kesadaran menurun dan somnolen sampai koma, nadi kecil dan cepat, suhu badan meningkat dan tensi menurun. Komplikasi fatal dapat terjadi pada susunan saraf yang dikenal sebagai ensefalopati Wemicke, dengan gejala : nistagtnus dan diplopia. Keadaan ini adalah akibat sangat kekurangan zat makanan, termasuk vitamin B kompleks. Timbulnya ikterus adalah tanda adanya payah hati. (http://healthblogheg.blogspot.com/).
V. KOMPLIKASI
Dehidrasi berat, ikterik, takikardia, suhu meningkat, alkalosis, kelaparan gangguan emosional yang berhubungan dengan kehamilan dan hubungan keluarga, menarik diri dan depresi (http://healthblogheg.blogspot.com/)
VI. PENATALAKSANAAN MEDIS
Pencegahan terhadap Hiperemesis gravidarum perlu dilaksanakan dengan jalan memberikan penerapan tentang kehamilan dan persalinan sebagai suatu proses yang fisiologik, memberikan keyakinan bahwa mual dan kadang-kadang muntah merupakan gejala yang fisiologik pada kehamilan muda dan akan hilang setelah kehamilan 4 bulan, mengajurkan mengubah makan sehari-hari dengan makanan dalam jumlah kecil tetapi lebih sering. Waktu bangun pagi jangan segera turun dari tempat tidur, tetapi dianjurkan untuk makan roti kering atau biskuit dengan teh hangat. Makanan yang berminyak dan berbau lemak sebaiknya dihindarkan. Makanan dan minuman sebaiknya disajikan dalam keadaan panas atau sangat dingin. Defekasi yang teratur hendaknya dapat dijamin, menghindarkan kekurangan karbohidrat merupakan faktor yang penting, oleh karenanya dianjurkan makanan yang banyak mengandung gula. Hiperemesis gravidarum tingkatan II dan III harus dirawat inap di rumah sakit. Adapun terapi dan perawatan yang diberikan adalah sebagai berikut :
Obat-obatan
Sedativa yang sering digunakan adalah Phenobarbital. Vitamin yang dianjurkan Vitamin B1 dan B6 Keadaan yang lebih berat diberikan antiemetik seperti Disiklomin hidrokhloride atau Khlorpromasin. Anti histamin ini juga dianjurkan seperti Dramamin, Avomin
Isolasi
Penderita disendirikan dalam kamar yang tenang tetapi cerah dan peredaran udara yang baik. Tidak diberikan makan dan minuman selama 24 -28 jam. Kadang-kadang dengan isolasi saja gejaia-gejala akan berkurang atau hilang tanpa pengobatan.
Terapi psikologik
Perlu diyakinkan pada penderita bahwa penyakit dapat disembuhkan, hilangkan rasa takut oleh karena kehamilan, kurangi pekerjaan yang serta menghilangkan masalah dan konflik, yang kiranya dapat menjadi latar belakang penyakit ini.
Cairan parenteral
Berikan cairan parenteral yang cukup elektrolit, karbohidrat dan protein dengan Glukosa 5% dalam cairan garam fisiologik sebanyak 2-3 liter per hari. Bila perlu dapat ditambah Kalium dan vitamin, khususnya vitamin B kompleks dan vitamin C. Bila ada kekurangan protein, dapat diberikan pula asam amino secara intra vena. Dibuat daftar kontrol cairan yang masuk dan yang dikeluarkan. Air kencing perlu diperiksa sehari-hari terhadap protein, aseton, khlorida dan bilirubin. Suhu dan nadi diperiksa setiap 4 jam dan tekanan darah 3 kali sehari. Dilakukan pemeriksaan hematokrit pada permulaan dan seterusnya menurut keperluan. Bila selama 24 jam penderita tidak muntah dan keadaan umum bertambah baik dapat dicoba untuk diberikan minuman, dan lambat laun minuman dapat ditambah dengan makanan yang tidak cair. Dengan penanganan diatas, pada umumnya gejala-gejala akan berkurang dan keadaan akan bertambah baik.
Penghentian kehamilan
Pada sebagian kecil kasus keadaan tidak menjadi baik, bahkan mundur. Usahakan mengadakan pemeriksaan medik dan psikiatri bila keadaan memburuk. Delirium, kebutaan, tachikardi, ikterus anuria dan perdarahan merupakan manifestasi komplikasi organik. Dalam keadaan demikian perlu dipertimbangkan untuk mengakhiri kehamilan. Keputusan untuk melakukan abortus terapeutik sering sulit diambil, oleh karena di satu pihak tidak boleh dilakukan terlalu cepat, tetapi dilain pihak tak boleh menunggu sampai terjadi gejala ireversibel pada organ vital.
Diet
a. Diet hiperemesis I diberikan pada hiperemesis tingkat III.
Makanan hanya berupa roti kering dan buah-buahan. Cairan tidak diberikan bersama makanan tetapi 1 – 2 jam sesudahnya. Makanan ini kurang dalam semua zat – zat gizi, kecuali vitamin C, karena itu hanya diberikan selama beberapa hari.
b. Diet hiperemesis II diberikan bila rasa mual dan muntah berkurang.
Secara berangsur mulai diberikan makanan yang bernilai gizi tinggi. Minuman tidak diberikan bersama makanan . Makanan ini rendah dalam semua zat-zal gizi kecuali vitamin A dan D.
c. Diet hiperemesis III diberikan kepada penderita dengan hiperemesis ringan.
Menurut kesanggupan penderita minuman boleh diberikan bersama makanan. Makanan ini cukup dalam semua zat gizi kecuali Kalsium.
Penatalaksanaan Hyperemesis Gravidarum
1. Hyperemesis gravidarum hari ke-0
a. Pasang infus dex 10%:RL = 4:1 ∞ 25 tetes per menit
b. Injeksi perimperan 3x1 amp
c. Neurobion 2x1 tablet
d. Puasa 24 jam
e. Pemeriksaan keton urine I
2. Hyperemesis gravidarum hari ke-1
a. Up infus
b. Diet hyperemesis 1 (roti kering/biskuit)
c. Injeksi perimperan 3x1 amp
d. Neurobion 2x1 tablet
e. Pemeriksaan keton urine II
3. Hyperermesis gravidarum hari ke-2 dan 3
a. Diet hyperemesis gravidarum II (bubur sering), nasi (hari III)
b. Injeksi perimperan 3x1 amp
c. Neurobion 2x1 tablet
d. Pemeriksaan keton urine III
VII. PENGAMATAN LANJUT
Dengan penanganan yang baik prognosis Hiperemesis gravidarum sangat memuaskan. Penyakit ini biasanya dapat membatasi diri, namun demikian pada tingkatan yang berat, penyakit ini dapat mengancam jiwa ibu dan janin. Adapun yang menjadi pegangan bagi kita untuk menilai maju mundurnya pasien adalah adanya aseton dalam urin dan berat badan sangat turun.
VIII. PEMERIKSAAN
Pemeriksaan Diagnostik
a. USG (dengan menggunakan waktu yang tepat) : mengkaji usia gestasi janin dan adanya gestasi multipel, mendeteksi abnormalitas janin, melokalisasi plasenta.
b. Urinalisis : kultur, mendeteksi bakteri, BUN.
c. Pemeriksaan fungsi hepar: AST, ALT dan kadar LDH (http://zerich150105.wordpress.com/)
Tampilkan postingan dengan label maternitas. Tampilkan semua postingan
Tampilkan postingan dengan label maternitas. Tampilkan semua postingan
Minggu, 08 November 2009
askep intrapartal kala IV
ASUHAN KEPERAWATAN INTRAPARTAL
KALA IV
Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi (janin dan uri) yang telah cukup bulan atau dapat hidup di luar kandungan melalui jalan lahir atau melalui jalan lain, dengan bantuan atau tanpa bantuan (Mochtar, 2002). Persalinan adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi yang dapat hidup di luar uterus melalui vagina ke dunia luar. Persalinan normal atau persalinan spontan adalah bila bayi lahir dengan letak belakang kepala tanpa melalui alat-alat atau pertolongan istimewa serta tidak melukai ibu dan bayi, dan umumnya berlangsung dalam waktu kurang dari 24 jam (Wiknjosastro, 2002).
Kesimpulan : Persalinan adalah proses pengeluaran konsepsi yang telah cukup bulan melalui jalan lahir atau jalan lainnya, dengan bantuan atau tanpa bantuan.
Tahapan persalinan adalah :
1. Kala I : Pembukaan Sevik – 10 cm (lengkap)
2. Kala II : Pengeluaran janin
3. Kala III : Pengeluaran & pelepasan plasenta
4. Kala IV : dari lahirnya uri selama 1 – 2 jam
Yang dimaksud dengan kala IV adalah 1-2 jam setelah pengeluaran uri
Asuhan Kala IV
1. Fisiologi Kala IV
2. Evaluasi Uterus
3. Pemeriksaan Servik, Vagina dan Perineum
4. Pemantauan Kala IV
1. Fisiologi Kala IV
Kala IV adalah kala pengawasan dari 1-2 jam setelah bayi dan plasenta lahir untuk memantau kondisi ibu.
2. Evaluasi Uterus
Setelah kelahiran plasenta, periksa kelengkapan dari plasenta dan selaput ketuban. Jika masih ada sisa plasenta dan selaput ketuban yang tertinggal dalam uterus akan mengganggu kontraksi uterus sehingga menyebabkan perdarahan. Jika dalam waktu 15 menit uterus tidak berkontraksi dengan baik, maka akan terjadi atonia uteri. Oleh karena itu, diperlukan tindakan rangsangan taktil (massase) fundus uteri dan bila perlu dilakukan Kompresi Bimanual.
3. Pemeriksaan Servik, Vagina dan Perineum
Untuk mengetahui apakah ada tidaknya robekan jalan lahir, maka periksa daerah perineum, vagina dan vulva. Setelah bayi lahir, vagina akan mengalami peregangan, oleh kemungkinan edema dan lecet. Introitus vagina juga akan tampak terkulai dan terbuka. Sedangkan vulva bisa berwarna merah, bengkak dan mengalami lecet-lecet.
Untuk mengetahui ada tidaknya trauma atau hemoroid yang keluar, maka periksa anus dengan rectal toucher. Laserasi dapat dikategorikan dalam :
1. Derajat pertama : laserasi mengenai mukosa dan kulit perineum, tidak perlu dijahit.
2. Derajat kedua : laserasi mengenai mukosa vagina, kulit dan jaringan perineum (perlu dijahit).
3. Derajat ketiga : laserasi mengenai mukosa vagina, kulit, jaringan perineum dan spinkter ani.
4. Derajat empat : laserasi mengenai mukosa vagina, kulit, jaringan perineum dan spinkter ani yang meluas hingga ke rektum. Rujuk segera.
Prinsip Penjahitan Luka Episiotomi/ Laserasi Perineum
Indikasi Episiotomi
1. Gawat janin
2. Persalinan per vaginam dengan penyulit (sungsang, tindakan vakum ataupun forsep).
3. Jaringan parut (perineum dan vagina) yang menghalangi kemajuan persalinan.
Tujuan Penjahitan
1. Untuk menyatukan kembali jaringan yang luka.
2. Mencegah kehilangan darah.
Keuntungan Teknik Jelujur
Selain teknik jahit satu-satu, dalam penjahitan digunakan teknik penjahitan dengan model jelujur. Adapun keuntungannya adalah :
• Mudah dipelajari.
• Tidak nyeri.
• Sedikit jahitan.
Hal Yang Perlu Diperhatikan
Dalam melakukan penjahitan perlu diperhatikan tentang :
1. Laserasi derajat satu yang tidak mengalami perdarahan, tidak perlu dilakukan penjahitan.
2. Menggunakan sedikit jahitan.
3. Menggunakan selalu teknik aseptik.
4. Menggunakan anestesi lokal, untuk memberikan kenyamanan ibu.
Penggunaan Anestesi Lokal
• Ibu lebih merasa nyaman (sayang ibu).
• Bidan lebih leluasa dalam penjahitan.
• Lebih cepat dalam menjahit perlukaannya (mengurangi kehilangan darah).
• Trauma pada jaringan lebih sedikit (mengurangi infeksi).
• Cairan yang digunakan: Lidocain 1 %.
Tidak Dianjurkan Penggunaan
Lidocain 2 % (konsentrasinya terlalu tinggi dan menimbulkan nekrosis jaringan).
Lidocain dengan epinephrine (memperlambat penyerapan lidocain dan memperpanjang efek kerjanya).
Nasehat Untuk Ibu
Setelah dilakukan penjahitan, bidan hendaklah memberikan nasehat kepada ibu. Hal ini berguna agar ibu selalu menjaga dan merawat luka jahitannya. Adapun nasehat yang diberikan diantaranya :
• Menjaga perineum ibu selalu dalam keadaan kering dan bersih.
• Menghindari penggunaan obat-obat tradisional pada lukanya.
• Mencuci perineum dengan air sabun dan air bersih sesering mungkin.
• Menyarankan ibu mengkonsumsi makanan dengan gizi yang tinggi.
• Menganjurkan banyak minum.
• Kunjungan ulang dilakukan 1 minggu setelah melahirkan untuk memeriksa luka jahitan.
4. Pemantauan Kala IV
Saat yang paling kritis pada ibu pasca melahirkan adalah pada masa post partum. Pemantauan ini dilakukan untuk mencegah adanya kematian ibu akibat perdarahan. Kematian ibu pasca persalinan biasanya tejadi dalam 6 jam post partum. Hal ini disebabkan oleh infeksi, perdarahan dan eklampsia post partum. Selama kala IV, pemantauan dilakukan 15 menit pertama setelah plasenta lahir dan 30 menit kedua setelah persalinan.
Setelah plasenta lahir, berikan asuhan yang berupa :
1. Rangsangan taktil (massase) uterus untuk merangsang kontraksi uterus.
2. Evaluasi tinggi fundus uteri – Caranya : letakkan jari tangan Anda secara melintang antara pusat dan fundus uteri. Fundus uteri harus sejajar dengan pusat atau dibawah pusat.
3. Perkirakan darah yang hilang secara keseluruhan.
4. Pemeriksaan perineum dari perdarahan aktif (apakah dari laserasi atau luka episiotomi).
5. Evaluasi kondisi umum ibu dan bayi.
6. Pendokumentasian.
Penilaian Klinik Kala IV
No Penilaian
1 Fundus dan kontraksi uterus Rangsangan taktil uterus dilakukan untuk merangsang terjadinya kontraksi uterus yang baik. Dalam hal ini sangat penting diperhatikan tingginya fundus uteri dan kontraksi uterus.
2 Pengeluaran pervaginam Pendarahan: Untuk mengetahui apakah jumlah pendarahan yang terjadi normal atau tidak. Batas normal pendarahan adalah 100-300 ml.
Lokhea: Jika kontraksi uterus kuat, maka lokea tidak lebih dari saat haid
3 Plasenta dan selaput ketuban Periksa kelengkapannya untuk memastikan ada tidaknya bagian yang tersisa dalam uterus.
4 Kandung kencing Yakinkan bahwa kandung kencing kosong. Hal ini untuk membantu involusio uteri
5 Perineum Periksa ada tidaknya luka / robekan pada perineum dan vagina.
6 Kondisi ibu Periksa vital sign, asupan makan dan minum.
7 Kondisi bayi baru lahir Apakah bernafas dengan baik?
Apakah bayi merasa hangat?
Bagaimana pemberian ASI?
Diagnosis
No Kategori Keterangan
1 Involusi normal Tonus – uterus tetap berkontraksi.
Posisi – TFU sejajar atau dibawah pusat.
Perdarahan – dalam batas normal (100-300ml).
Cairan – tidak berbau.
2 Kala IV dengan penyulit Sub involusi – kontraksi uterus lemah, TFU diatas pusat.
Perdarahan – atonia, laserasi, sisa plasenta / selaput ketuban.
Bentuk Tindakan Dalam Kala IV
Tindakan Baik :
1. Mengikat tali pusat.
2. Memeriksa tinggi fundus uteri.
3. Menganjurkan ibu untuk cukup nutrisi dan hidrasi.
4. Membersihkan ibu dari kotoran.
5. Memberikan cukup istirahat.
6. Menyusui segera.
7. Membantu ibu ke kamar mandi.
8. Mengajari ibu dan keluarga tentang pemeriksaan fundus dan tanda bahaya baik bagi ibu maupun bayi.
Tindakan Yang Tidak Bermanfaat :
1. Tampon vagina – menyebabkan sumber infeksi.
2. Pemakaian gurita – menyulitkan memeriksa kontraksi.
3. Memisahkan ibu dan bayi.
4. Menduduki sesuatu yang panas – menyebabkan vasodilatasi, menurunkan tekanan darah, menambah perdarahan dan menyebabkan dehidrasi.
Pemantauan Lanjut Kala IV
Hal yang harus diperhatikan dalam pemantauan lanjut selama kala IV adalah :
1. Vital sign – Tekanan darah normal < 140/90 mmHg; Bila TD < 90/ 60 mmHg, N > 100 x/ menit (terjadi masalah); Masalah yang timbul kemungkinan adalah demam atau perdarahan.
2. Suhu – S > 380 C (identifikasi masalah); Kemungkinan terjadi dehidrasi ataupun infeksi.
3. Nadi
4. Pernafasan
5. Tonus uterus dan tinggi fundus uteri – Kontraksi tidak baik maka uterus teraba lembek; TFU normal, sejajar dengan pusat atau dibawah pusat; Uterus lembek (lakukan massase uterus, bila perlu berikan injeksi oksitosin atau methergin).
6. Perdarahan – Perdarahan normal selama 6 jam pertama yaitu satu pembalut atau seperti darah haid yang banyak. Jika lebih dari normal identifikasi penyebab (dari jalan lahir, kontraksi atau kandung kencing).
7. Kandung kencing – Bila kandung kencing penuh, uterus berkontraksi tidak baik.
Tanda Bahaya Kala IV
Selama kala IV, bidan harus memberitahu ibu dan keluarga tentang tanda bahaya :
1. Demam.
2. Perdarahan aktif.
3. Bekuan darah banyak.
4. Bau busuk dari vagina.
5. Pusing.
6. Lemas luar biasa.
7. Kesulitan dalam menyusui.
8. Nyeri panggul atau abdomen yang lebih dari kram uterus biasa.
Observasi Pasca Persalinan
7 pokok penting yang harus diperhatikan pada kala IV :
1. Kontraksi uterus harus baik.
2. Tidak ada perdarahan pervaginam atau dari alat genital lain.
3. Plasenta dan selaput ketuban harus sudah lahir lengkap.
4. Kandung kencing harus kosong.
5. Luka-luka di perineum harus dirawat dan tidak ada hematoma.
6. Resume keadaan umum bayi.
7. Resume keadaan umum ibu.
Dua jam pertama setelah persalinan merupakan waktu yang kritis bagi ibu dan bayi. Keduanya baru saja mengalami perubahan fisik yang luar biasa. Si ibu melahirkan bayi dari perutnya dan bayi sedang menyesuaikan diri dari dalam perut ibu ke dunia luar. Petugas atau bidan harus tinggal bersama ibu dan bayi untuk memastikan bahwa keduanya dalam kondisi yang stabil dan mengambil tindakan yang tepat untuk melakukan stabilisasi.
Penanganan :
Periksa fundus setiap 15 menit pada jam pertama dan setiap 20-30 menit selama jam kedua. Jika kontraksi tidak kuat, masase uterus sampai menjadi keras. Apabila uterus berkontraksi, otot uterus akan menjepit pembuluh darah untuk menghentikan perdarahan. Hal ini dapat mengurangi kehilangan darah dan mencegah perdarahan pasca persalinan.
Periksa tekanan darah, nadi, kandung kemih, dan perdarahan setiap 15 menit pada jam pertama dan setiap 30 menit selama jam kedua.
Anjurkan ibu untuk minum demi mencegah dehidrasi. Tawarkan ibu makanan dan minuman yang disukainya.
Bersihkan perineum ibu dan kenakan pakaian ibu yang bersih dan kering.
Biarkan ibu beristirahat karena ia telah bekerja keras melahirkan bayinya. Bantu ibu pada posisi yang nyaman.
Biarkan bayi berada pada ibu untuk meningkatkan hubungan ibu dan bayi, sebagai permulaan dengan menyusui bayinya.
Bayi sangat siap segera setelah kelahiran. Hal ini sangat tepat untuk memulai memberikan ASI. Menyusui juga membantu uterus berkontraksi.
Jika ibu perlu ke kamar mandi, ibu boleh bangun, pastikan ibu dibantu karena masih dalam keadaan lemah atau pusing setelah persalinan. Pastikan ibu sudah buang air kecil dalam 3 jam pasca persalinan.
Ajari ibu atau anggota keluarga tentang : bagaimana memeriksa fundus dan menimbulkan kontraksi. Tanda-tanda bahaya bagi ibu dan bayi.
Selama 2 jam pertama setelah melahirkan, organ-organ ibu mengalami penyesuaian awal terhadap keadaan tidak hamil dan system tubuh mulai menjadi stabil. Selama beberapa jam bayi yang baru lahir terus menjalani transisi dari keadaan intrauterine ke ektrauterin. Keterampilan perawat dapat memberi makna yang besar selama tahap keempat.
Penatalaksaan perawatan
Hasil akhir yang di harapkan
Hasil akhir yang diharapkan dalam persalinan tahap keempat dapat mencakup :
Wanita akan memerlukan tidak lebih dari satu pembalut setiap jam.
Wanita akan berkemih dengan spontan dengan jumlah lebih dari 300 ml dalam waktu 6-8 jam setelah melahirkan.
Wanita akan mengutarakan penerimaan terhadap proses persalinan setelah mengungkapkan kekhawatirannya.
Wanita akan menunjukan perilaku ikatan batin dengan bayi
Wanita akan mengatakan bahwa ia tidak merasa nyeri setelah dilakukan tindakan untuk meredakan nyeri
Adapun perawatan yang dapat diberikan pada ibu di kala IV persalinan adalah sebagai berikut :
1. Perawatan kolaboratif
Selama tahap keempat persalinan, perawat harus mengatur perawatan agar mencakup observasi tanda-tanda vital, usaha untuk meredakan nyeri, penyuluhan kepada ibu, dan perawatan bayi. Selama tahap keempat persalinan, perawat memanfaatkan setiap kesempatan untuk mengajar ibu baru. Tanpa memandang jumlah paritas, ibu baru tetap dapat menperoleh manfaat dari penjelasan mengenai berbagai tindakan perawatan selama periode pascapartum. Penyuluhan dikaitkan dengan tujuan, pengkajian, temuan pengkajian, tindakan keperawatan, dan evaluasi perawatan.
2. Mencegah pendarahan
Pendarahan pascapartum dianggap terjadi jika kehilangan darah mencapai 500 ml atau lebih dalam 24 jam pertama setelah melahirkan. Suhu, denyut nadi, dan tekanan ibu diperiksa dan dicatat dan harus berada dalam batas-batas normal. Setelah persalinan yang sulit, tekanan darah sistolik kurang dari 110 mmHg disertai frekuensi nadi lebih dari 100 denyut / menit biasanya disebabkan oleh pendarahan atau syok.
Uterus harus dipalpasi dengan sering untuk memastikan uterus tidak berisi darah. Pembalut harus sering diperiksa untuk memastikan darah yang keluar tidak berlebihan. Uterus yang relaksasi akan mengembang akibat adanya darah dan bekuan darah, sehingga pembuluh darah pada sisi plasenta tidak terjepit dan ini mengakibatkan terjadinya pendarahan. Uterus menjadi tidak berfungsi sebagai “jahitan yang hidup”, yang membantu terjadinya kontraksi uterus.
Dengan habisnya efek oksitosik setelah melahirkan, jumlah lokia akan bertambah karena miometrium sedikit banyak berelaksasi. Perawat harus selalu memeriksa daerah di bawah bokong ibu, demikian pula pembalutnya. Darah dapat mengalir di antara bokong menuju kain di bawah bokong ibu sementara jumlah yang diserap pembalut sedikit.
Sumber potensial lain perdarahan adalah terbentuknya hematoma di bawah mukosa vagina atau pada jaringan ikat vulva. Ini dapat terjadi akibat cedera pembuluh darah selama persalinan atau sewaktu memperbaikan robekan / episiotomi. Perdarahan dapat berlangsung lambat, tetapi terus – menerus karena darah merembes dari pembuluh darah dan meregang jaringan di sekitarnya.
Hematoma vulva dapat lihat dengan bertambahnya pembengkakan. Biasanya hematoma terjadi uniteral dan warnanya menjadi keunguan. Hematoma vagina biasanya hanya di temukan melalui pemeriksaan manual. Perawatan setelah prosedur ini mencakup pemantauan seksama daerah perineum dan kehilangan darah, upaya mempertahankan cairan intravena, pemantauan tanda-tanda vital dan hasil laboratorium, upaya mempersiapkan kemungkinan perlunya transfusi, dan memberi antibiotik yang di resepkan sebagai upaya mencegah infeksi.
Apabila perdarahan tampak sebagai tetesan yang terus – menerus atau terlihat memancar, perlu di curigai adanya laserasi vagina dan serviks atau adanya pembuluh darah yang tidak di ikat pada episiotomi dan kemungkinan besar perlu dilakukan tindakan bedah untuk memperbaikannya.
3. Syok hipovolemik
Akibat perdarahan dapat terjadi pada tahap keempat persalinan normal. Identifikasi, diagnosis, dan intervensi yang segera biasanya dapat dengan cepat memulihkan tekanan darah, nadi, dan tanda-tanda lain. Pemulihan terjadi jika terdapat volume darah sirkulasi yang memadai untuk tubuh mengompesasi kehilangan darah atau jika diberikan infus intravena.
Tindakan seperti pijatan uterus dan pemberian oksitosin IV dilakukan untuk mencegah kehilangan darah lebih lanjut. Perawat kemudian mencatat semua intervensi perawatan dan medis yang telah dikerjakan dan hasilnya ( Luegenbiehl, 1991 ). Kotak kedaruratan membuat referensi cepat tentang tanda dan gejala bahaya serta intervensi untuk syok hipovolemik.
4. Mencegah distensi dan kandung kemih
Palpasi untuk menentukan jumlah distensi ( peregangan ) kandung kemih. Harus dilakukan sewaktu melakukan palpasi fundus. Kandung kemih yang penuh akan menekan uterus ke atas dan ke sebelah kanan garis tengah. Posisi ini akan menyebabkan uterus berelaksasi. Akibatnya, terjadi perdarahan, distensi kandung kemih dapat terjadi pada atoni dinding kandung kemih. Atoni menyebabkan retensi urine, yang menciptakan lingkungan yang baik untuk infeksi.
5. Menjaga keamanan
Ibu dibiarkan beristirahat dengan nyaman di tempat tidur. Wanita yang baru saja melahirkan perlu terus berada di tempat tidur untuk waktu tertentu agar system tubuhnya dapat beradaptasi kembali terhadap perubahan volume cairan. Perawat yang merawat wanita akan memutuskan kapan waktu yang tepat untuk ambulasi awal.
Tekanan intra abdomen yang cepat menurun setelah melahirkan mengakibatkan dilatasi pembuluh darah yang menyuplai usus, yang di kenal sebagai pembekakan sflangnik, yang menyebabkan darah terkumpul di visira. Hal ini berperan dalam terjadinya hipotensi ortostatik yang cenderung terjadi jika wanita yang baru saja melahirkan mengambil posisi berdiri; akibatnya ia akan mengalami pingsan atau kepalanya terasa ringan. Wanita yang menerima anestesia konduksi (blok epidural) tetap berada di tempat tidur sampai ia mampu bergerak sepenuhnya dan sensasi di tungkainya pulih kembali dan tekanan darah serta nadinya berada dalam batas normal. Wanita yang menerima analgesia perlu diawasi sampai ia pulih sepenuhnya dari pengobatan (yaitu, tanda – tanda vital stabil dalam batas normal dan ia sadar sepenuhnya).
6. Mempertahankan kenyamanan.
Perawat dapat memberi rasa nyaman kepada wanita dengan melakukan hal-hal berikut :
a. Menjelaskan fisiologi normal nyeri setelah melahirkan.
b. Menolong ibu mempertahankan kandung kemihnya kosong.
c. Menempatkan selimut hangat di atas perut ibu.
d. Memberi analgesik yang di instruksikan oleh petugas jasa kesehatan.
e. Anjurkan latihan relaksasi dan pernafasan.
7. Menjaga kebersihan
Perawatan perineum akan menambah kenyamanan dan keamanan ibu (pencegahan infeksi). Pembalut perineum yang bersih ditempatkan pada tempatnya, bokong dikeringkan, dan pakaian yang basah diangkat sehingga wanita akan merasa hangat dan nyaman. Perawat harus mengenakan sarung tangan bersih sebelum menyentuh pakaian ibu, pembalut perineum yang kotor atau daerah perineum. Wanita dianjurkan mengganti pembalutnya setiap kali ke kamar mandi.
8. Mempertahankan keseimbangan cairan dan nutrisi.
Pembatasan asupan makanan dan cairan serta kehilangan cairan (darah, keringat, atau muntah) selama persalinan dapat membuat wanita tiba-tiba ingin segera makan dan minum setelah melahirkan. Apabila wanita menerima jenis anestesi lain ahli anestesi akan menentukan kapan efek anestesi akan hilang dan ia boleh mulai minum. Perdarahan yang banyak dapat menjadi tanda serpihan plasenta tertinggal, yang membutuhkan anestesi umum untuk membuang serpihan plasenta dan menghentikan perdarahan. Jadi, biasanya wanita dengan perdarahan banyak di puasakan sampai perdarahannya terkendali. Jalur IV tetap dibiarkan, dan cairan diganti dengan cairan yang mengandung dekstros untuk menyuplai kalori sampai wanita dapat makan melalui mulut. Perawat memantauan jalur IV dan mencatat jenis, jumlah, dan toleransi masukan cairan melalui mulut pada catatan.
9. Mendukung kebutuhan psikososial orang tua.
Keadaannya psikososial ibu yang baru dapat berkisar dari euforia dan sejahtera sampai rasa mengantuk yang di tandai dengan tidak menyadari apa yang terjadi di lingkungannya. Seperti telah di utarakan sebelumnya, reaksi-reaksi pertama ibu dan ayah yang baru terhadap anak mereka yang baru lahir sangat bervariasi. Reaksi- reaksi ini akan menjadi petunjuk bagi tim perinatal dalam membuat rencana perawatan untuk setiap induvidu.
KALA IV
Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi (janin dan uri) yang telah cukup bulan atau dapat hidup di luar kandungan melalui jalan lahir atau melalui jalan lain, dengan bantuan atau tanpa bantuan (Mochtar, 2002). Persalinan adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi yang dapat hidup di luar uterus melalui vagina ke dunia luar. Persalinan normal atau persalinan spontan adalah bila bayi lahir dengan letak belakang kepala tanpa melalui alat-alat atau pertolongan istimewa serta tidak melukai ibu dan bayi, dan umumnya berlangsung dalam waktu kurang dari 24 jam (Wiknjosastro, 2002).
Kesimpulan : Persalinan adalah proses pengeluaran konsepsi yang telah cukup bulan melalui jalan lahir atau jalan lainnya, dengan bantuan atau tanpa bantuan.
Tahapan persalinan adalah :
1. Kala I : Pembukaan Sevik – 10 cm (lengkap)
2. Kala II : Pengeluaran janin
3. Kala III : Pengeluaran & pelepasan plasenta
4. Kala IV : dari lahirnya uri selama 1 – 2 jam
Yang dimaksud dengan kala IV adalah 1-2 jam setelah pengeluaran uri
Asuhan Kala IV
1. Fisiologi Kala IV
2. Evaluasi Uterus
3. Pemeriksaan Servik, Vagina dan Perineum
4. Pemantauan Kala IV
1. Fisiologi Kala IV
Kala IV adalah kala pengawasan dari 1-2 jam setelah bayi dan plasenta lahir untuk memantau kondisi ibu.
2. Evaluasi Uterus
Setelah kelahiran plasenta, periksa kelengkapan dari plasenta dan selaput ketuban. Jika masih ada sisa plasenta dan selaput ketuban yang tertinggal dalam uterus akan mengganggu kontraksi uterus sehingga menyebabkan perdarahan. Jika dalam waktu 15 menit uterus tidak berkontraksi dengan baik, maka akan terjadi atonia uteri. Oleh karena itu, diperlukan tindakan rangsangan taktil (massase) fundus uteri dan bila perlu dilakukan Kompresi Bimanual.
3. Pemeriksaan Servik, Vagina dan Perineum
Untuk mengetahui apakah ada tidaknya robekan jalan lahir, maka periksa daerah perineum, vagina dan vulva. Setelah bayi lahir, vagina akan mengalami peregangan, oleh kemungkinan edema dan lecet. Introitus vagina juga akan tampak terkulai dan terbuka. Sedangkan vulva bisa berwarna merah, bengkak dan mengalami lecet-lecet.
Untuk mengetahui ada tidaknya trauma atau hemoroid yang keluar, maka periksa anus dengan rectal toucher. Laserasi dapat dikategorikan dalam :
1. Derajat pertama : laserasi mengenai mukosa dan kulit perineum, tidak perlu dijahit.
2. Derajat kedua : laserasi mengenai mukosa vagina, kulit dan jaringan perineum (perlu dijahit).
3. Derajat ketiga : laserasi mengenai mukosa vagina, kulit, jaringan perineum dan spinkter ani.
4. Derajat empat : laserasi mengenai mukosa vagina, kulit, jaringan perineum dan spinkter ani yang meluas hingga ke rektum. Rujuk segera.
Prinsip Penjahitan Luka Episiotomi/ Laserasi Perineum
Indikasi Episiotomi
1. Gawat janin
2. Persalinan per vaginam dengan penyulit (sungsang, tindakan vakum ataupun forsep).
3. Jaringan parut (perineum dan vagina) yang menghalangi kemajuan persalinan.
Tujuan Penjahitan
1. Untuk menyatukan kembali jaringan yang luka.
2. Mencegah kehilangan darah.
Keuntungan Teknik Jelujur
Selain teknik jahit satu-satu, dalam penjahitan digunakan teknik penjahitan dengan model jelujur. Adapun keuntungannya adalah :
• Mudah dipelajari.
• Tidak nyeri.
• Sedikit jahitan.
Hal Yang Perlu Diperhatikan
Dalam melakukan penjahitan perlu diperhatikan tentang :
1. Laserasi derajat satu yang tidak mengalami perdarahan, tidak perlu dilakukan penjahitan.
2. Menggunakan sedikit jahitan.
3. Menggunakan selalu teknik aseptik.
4. Menggunakan anestesi lokal, untuk memberikan kenyamanan ibu.
Penggunaan Anestesi Lokal
• Ibu lebih merasa nyaman (sayang ibu).
• Bidan lebih leluasa dalam penjahitan.
• Lebih cepat dalam menjahit perlukaannya (mengurangi kehilangan darah).
• Trauma pada jaringan lebih sedikit (mengurangi infeksi).
• Cairan yang digunakan: Lidocain 1 %.
Tidak Dianjurkan Penggunaan
Lidocain 2 % (konsentrasinya terlalu tinggi dan menimbulkan nekrosis jaringan).
Lidocain dengan epinephrine (memperlambat penyerapan lidocain dan memperpanjang efek kerjanya).
Nasehat Untuk Ibu
Setelah dilakukan penjahitan, bidan hendaklah memberikan nasehat kepada ibu. Hal ini berguna agar ibu selalu menjaga dan merawat luka jahitannya. Adapun nasehat yang diberikan diantaranya :
• Menjaga perineum ibu selalu dalam keadaan kering dan bersih.
• Menghindari penggunaan obat-obat tradisional pada lukanya.
• Mencuci perineum dengan air sabun dan air bersih sesering mungkin.
• Menyarankan ibu mengkonsumsi makanan dengan gizi yang tinggi.
• Menganjurkan banyak minum.
• Kunjungan ulang dilakukan 1 minggu setelah melahirkan untuk memeriksa luka jahitan.
4. Pemantauan Kala IV
Saat yang paling kritis pada ibu pasca melahirkan adalah pada masa post partum. Pemantauan ini dilakukan untuk mencegah adanya kematian ibu akibat perdarahan. Kematian ibu pasca persalinan biasanya tejadi dalam 6 jam post partum. Hal ini disebabkan oleh infeksi, perdarahan dan eklampsia post partum. Selama kala IV, pemantauan dilakukan 15 menit pertama setelah plasenta lahir dan 30 menit kedua setelah persalinan.
Setelah plasenta lahir, berikan asuhan yang berupa :
1. Rangsangan taktil (massase) uterus untuk merangsang kontraksi uterus.
2. Evaluasi tinggi fundus uteri – Caranya : letakkan jari tangan Anda secara melintang antara pusat dan fundus uteri. Fundus uteri harus sejajar dengan pusat atau dibawah pusat.
3. Perkirakan darah yang hilang secara keseluruhan.
4. Pemeriksaan perineum dari perdarahan aktif (apakah dari laserasi atau luka episiotomi).
5. Evaluasi kondisi umum ibu dan bayi.
6. Pendokumentasian.
Penilaian Klinik Kala IV
No Penilaian
1 Fundus dan kontraksi uterus Rangsangan taktil uterus dilakukan untuk merangsang terjadinya kontraksi uterus yang baik. Dalam hal ini sangat penting diperhatikan tingginya fundus uteri dan kontraksi uterus.
2 Pengeluaran pervaginam Pendarahan: Untuk mengetahui apakah jumlah pendarahan yang terjadi normal atau tidak. Batas normal pendarahan adalah 100-300 ml.
Lokhea: Jika kontraksi uterus kuat, maka lokea tidak lebih dari saat haid
3 Plasenta dan selaput ketuban Periksa kelengkapannya untuk memastikan ada tidaknya bagian yang tersisa dalam uterus.
4 Kandung kencing Yakinkan bahwa kandung kencing kosong. Hal ini untuk membantu involusio uteri
5 Perineum Periksa ada tidaknya luka / robekan pada perineum dan vagina.
6 Kondisi ibu Periksa vital sign, asupan makan dan minum.
7 Kondisi bayi baru lahir Apakah bernafas dengan baik?
Apakah bayi merasa hangat?
Bagaimana pemberian ASI?
Diagnosis
No Kategori Keterangan
1 Involusi normal Tonus – uterus tetap berkontraksi.
Posisi – TFU sejajar atau dibawah pusat.
Perdarahan – dalam batas normal (100-300ml).
Cairan – tidak berbau.
2 Kala IV dengan penyulit Sub involusi – kontraksi uterus lemah, TFU diatas pusat.
Perdarahan – atonia, laserasi, sisa plasenta / selaput ketuban.
Bentuk Tindakan Dalam Kala IV
Tindakan Baik :
1. Mengikat tali pusat.
2. Memeriksa tinggi fundus uteri.
3. Menganjurkan ibu untuk cukup nutrisi dan hidrasi.
4. Membersihkan ibu dari kotoran.
5. Memberikan cukup istirahat.
6. Menyusui segera.
7. Membantu ibu ke kamar mandi.
8. Mengajari ibu dan keluarga tentang pemeriksaan fundus dan tanda bahaya baik bagi ibu maupun bayi.
Tindakan Yang Tidak Bermanfaat :
1. Tampon vagina – menyebabkan sumber infeksi.
2. Pemakaian gurita – menyulitkan memeriksa kontraksi.
3. Memisahkan ibu dan bayi.
4. Menduduki sesuatu yang panas – menyebabkan vasodilatasi, menurunkan tekanan darah, menambah perdarahan dan menyebabkan dehidrasi.
Pemantauan Lanjut Kala IV
Hal yang harus diperhatikan dalam pemantauan lanjut selama kala IV adalah :
1. Vital sign – Tekanan darah normal < 140/90 mmHg; Bila TD < 90/ 60 mmHg, N > 100 x/ menit (terjadi masalah); Masalah yang timbul kemungkinan adalah demam atau perdarahan.
2. Suhu – S > 380 C (identifikasi masalah); Kemungkinan terjadi dehidrasi ataupun infeksi.
3. Nadi
4. Pernafasan
5. Tonus uterus dan tinggi fundus uteri – Kontraksi tidak baik maka uterus teraba lembek; TFU normal, sejajar dengan pusat atau dibawah pusat; Uterus lembek (lakukan massase uterus, bila perlu berikan injeksi oksitosin atau methergin).
6. Perdarahan – Perdarahan normal selama 6 jam pertama yaitu satu pembalut atau seperti darah haid yang banyak. Jika lebih dari normal identifikasi penyebab (dari jalan lahir, kontraksi atau kandung kencing).
7. Kandung kencing – Bila kandung kencing penuh, uterus berkontraksi tidak baik.
Tanda Bahaya Kala IV
Selama kala IV, bidan harus memberitahu ibu dan keluarga tentang tanda bahaya :
1. Demam.
2. Perdarahan aktif.
3. Bekuan darah banyak.
4. Bau busuk dari vagina.
5. Pusing.
6. Lemas luar biasa.
7. Kesulitan dalam menyusui.
8. Nyeri panggul atau abdomen yang lebih dari kram uterus biasa.
Observasi Pasca Persalinan
7 pokok penting yang harus diperhatikan pada kala IV :
1. Kontraksi uterus harus baik.
2. Tidak ada perdarahan pervaginam atau dari alat genital lain.
3. Plasenta dan selaput ketuban harus sudah lahir lengkap.
4. Kandung kencing harus kosong.
5. Luka-luka di perineum harus dirawat dan tidak ada hematoma.
6. Resume keadaan umum bayi.
7. Resume keadaan umum ibu.
Dua jam pertama setelah persalinan merupakan waktu yang kritis bagi ibu dan bayi. Keduanya baru saja mengalami perubahan fisik yang luar biasa. Si ibu melahirkan bayi dari perutnya dan bayi sedang menyesuaikan diri dari dalam perut ibu ke dunia luar. Petugas atau bidan harus tinggal bersama ibu dan bayi untuk memastikan bahwa keduanya dalam kondisi yang stabil dan mengambil tindakan yang tepat untuk melakukan stabilisasi.
Penanganan :
Periksa fundus setiap 15 menit pada jam pertama dan setiap 20-30 menit selama jam kedua. Jika kontraksi tidak kuat, masase uterus sampai menjadi keras. Apabila uterus berkontraksi, otot uterus akan menjepit pembuluh darah untuk menghentikan perdarahan. Hal ini dapat mengurangi kehilangan darah dan mencegah perdarahan pasca persalinan.
Periksa tekanan darah, nadi, kandung kemih, dan perdarahan setiap 15 menit pada jam pertama dan setiap 30 menit selama jam kedua.
Anjurkan ibu untuk minum demi mencegah dehidrasi. Tawarkan ibu makanan dan minuman yang disukainya.
Bersihkan perineum ibu dan kenakan pakaian ibu yang bersih dan kering.
Biarkan ibu beristirahat karena ia telah bekerja keras melahirkan bayinya. Bantu ibu pada posisi yang nyaman.
Biarkan bayi berada pada ibu untuk meningkatkan hubungan ibu dan bayi, sebagai permulaan dengan menyusui bayinya.
Bayi sangat siap segera setelah kelahiran. Hal ini sangat tepat untuk memulai memberikan ASI. Menyusui juga membantu uterus berkontraksi.
Jika ibu perlu ke kamar mandi, ibu boleh bangun, pastikan ibu dibantu karena masih dalam keadaan lemah atau pusing setelah persalinan. Pastikan ibu sudah buang air kecil dalam 3 jam pasca persalinan.
Ajari ibu atau anggota keluarga tentang : bagaimana memeriksa fundus dan menimbulkan kontraksi. Tanda-tanda bahaya bagi ibu dan bayi.
Selama 2 jam pertama setelah melahirkan, organ-organ ibu mengalami penyesuaian awal terhadap keadaan tidak hamil dan system tubuh mulai menjadi stabil. Selama beberapa jam bayi yang baru lahir terus menjalani transisi dari keadaan intrauterine ke ektrauterin. Keterampilan perawat dapat memberi makna yang besar selama tahap keempat.
Penatalaksaan perawatan
Hasil akhir yang di harapkan
Hasil akhir yang diharapkan dalam persalinan tahap keempat dapat mencakup :
Wanita akan memerlukan tidak lebih dari satu pembalut setiap jam.
Wanita akan berkemih dengan spontan dengan jumlah lebih dari 300 ml dalam waktu 6-8 jam setelah melahirkan.
Wanita akan mengutarakan penerimaan terhadap proses persalinan setelah mengungkapkan kekhawatirannya.
Wanita akan menunjukan perilaku ikatan batin dengan bayi
Wanita akan mengatakan bahwa ia tidak merasa nyeri setelah dilakukan tindakan untuk meredakan nyeri
Adapun perawatan yang dapat diberikan pada ibu di kala IV persalinan adalah sebagai berikut :
1. Perawatan kolaboratif
Selama tahap keempat persalinan, perawat harus mengatur perawatan agar mencakup observasi tanda-tanda vital, usaha untuk meredakan nyeri, penyuluhan kepada ibu, dan perawatan bayi. Selama tahap keempat persalinan, perawat memanfaatkan setiap kesempatan untuk mengajar ibu baru. Tanpa memandang jumlah paritas, ibu baru tetap dapat menperoleh manfaat dari penjelasan mengenai berbagai tindakan perawatan selama periode pascapartum. Penyuluhan dikaitkan dengan tujuan, pengkajian, temuan pengkajian, tindakan keperawatan, dan evaluasi perawatan.
2. Mencegah pendarahan
Pendarahan pascapartum dianggap terjadi jika kehilangan darah mencapai 500 ml atau lebih dalam 24 jam pertama setelah melahirkan. Suhu, denyut nadi, dan tekanan ibu diperiksa dan dicatat dan harus berada dalam batas-batas normal. Setelah persalinan yang sulit, tekanan darah sistolik kurang dari 110 mmHg disertai frekuensi nadi lebih dari 100 denyut / menit biasanya disebabkan oleh pendarahan atau syok.
Uterus harus dipalpasi dengan sering untuk memastikan uterus tidak berisi darah. Pembalut harus sering diperiksa untuk memastikan darah yang keluar tidak berlebihan. Uterus yang relaksasi akan mengembang akibat adanya darah dan bekuan darah, sehingga pembuluh darah pada sisi plasenta tidak terjepit dan ini mengakibatkan terjadinya pendarahan. Uterus menjadi tidak berfungsi sebagai “jahitan yang hidup”, yang membantu terjadinya kontraksi uterus.
Dengan habisnya efek oksitosik setelah melahirkan, jumlah lokia akan bertambah karena miometrium sedikit banyak berelaksasi. Perawat harus selalu memeriksa daerah di bawah bokong ibu, demikian pula pembalutnya. Darah dapat mengalir di antara bokong menuju kain di bawah bokong ibu sementara jumlah yang diserap pembalut sedikit.
Sumber potensial lain perdarahan adalah terbentuknya hematoma di bawah mukosa vagina atau pada jaringan ikat vulva. Ini dapat terjadi akibat cedera pembuluh darah selama persalinan atau sewaktu memperbaikan robekan / episiotomi. Perdarahan dapat berlangsung lambat, tetapi terus – menerus karena darah merembes dari pembuluh darah dan meregang jaringan di sekitarnya.
Hematoma vulva dapat lihat dengan bertambahnya pembengkakan. Biasanya hematoma terjadi uniteral dan warnanya menjadi keunguan. Hematoma vagina biasanya hanya di temukan melalui pemeriksaan manual. Perawatan setelah prosedur ini mencakup pemantauan seksama daerah perineum dan kehilangan darah, upaya mempertahankan cairan intravena, pemantauan tanda-tanda vital dan hasil laboratorium, upaya mempersiapkan kemungkinan perlunya transfusi, dan memberi antibiotik yang di resepkan sebagai upaya mencegah infeksi.
Apabila perdarahan tampak sebagai tetesan yang terus – menerus atau terlihat memancar, perlu di curigai adanya laserasi vagina dan serviks atau adanya pembuluh darah yang tidak di ikat pada episiotomi dan kemungkinan besar perlu dilakukan tindakan bedah untuk memperbaikannya.
3. Syok hipovolemik
Akibat perdarahan dapat terjadi pada tahap keempat persalinan normal. Identifikasi, diagnosis, dan intervensi yang segera biasanya dapat dengan cepat memulihkan tekanan darah, nadi, dan tanda-tanda lain. Pemulihan terjadi jika terdapat volume darah sirkulasi yang memadai untuk tubuh mengompesasi kehilangan darah atau jika diberikan infus intravena.
Tindakan seperti pijatan uterus dan pemberian oksitosin IV dilakukan untuk mencegah kehilangan darah lebih lanjut. Perawat kemudian mencatat semua intervensi perawatan dan medis yang telah dikerjakan dan hasilnya ( Luegenbiehl, 1991 ). Kotak kedaruratan membuat referensi cepat tentang tanda dan gejala bahaya serta intervensi untuk syok hipovolemik.
4. Mencegah distensi dan kandung kemih
Palpasi untuk menentukan jumlah distensi ( peregangan ) kandung kemih. Harus dilakukan sewaktu melakukan palpasi fundus. Kandung kemih yang penuh akan menekan uterus ke atas dan ke sebelah kanan garis tengah. Posisi ini akan menyebabkan uterus berelaksasi. Akibatnya, terjadi perdarahan, distensi kandung kemih dapat terjadi pada atoni dinding kandung kemih. Atoni menyebabkan retensi urine, yang menciptakan lingkungan yang baik untuk infeksi.
5. Menjaga keamanan
Ibu dibiarkan beristirahat dengan nyaman di tempat tidur. Wanita yang baru saja melahirkan perlu terus berada di tempat tidur untuk waktu tertentu agar system tubuhnya dapat beradaptasi kembali terhadap perubahan volume cairan. Perawat yang merawat wanita akan memutuskan kapan waktu yang tepat untuk ambulasi awal.
Tekanan intra abdomen yang cepat menurun setelah melahirkan mengakibatkan dilatasi pembuluh darah yang menyuplai usus, yang di kenal sebagai pembekakan sflangnik, yang menyebabkan darah terkumpul di visira. Hal ini berperan dalam terjadinya hipotensi ortostatik yang cenderung terjadi jika wanita yang baru saja melahirkan mengambil posisi berdiri; akibatnya ia akan mengalami pingsan atau kepalanya terasa ringan. Wanita yang menerima anestesia konduksi (blok epidural) tetap berada di tempat tidur sampai ia mampu bergerak sepenuhnya dan sensasi di tungkainya pulih kembali dan tekanan darah serta nadinya berada dalam batas normal. Wanita yang menerima analgesia perlu diawasi sampai ia pulih sepenuhnya dari pengobatan (yaitu, tanda – tanda vital stabil dalam batas normal dan ia sadar sepenuhnya).
6. Mempertahankan kenyamanan.
Perawat dapat memberi rasa nyaman kepada wanita dengan melakukan hal-hal berikut :
a. Menjelaskan fisiologi normal nyeri setelah melahirkan.
b. Menolong ibu mempertahankan kandung kemihnya kosong.
c. Menempatkan selimut hangat di atas perut ibu.
d. Memberi analgesik yang di instruksikan oleh petugas jasa kesehatan.
e. Anjurkan latihan relaksasi dan pernafasan.
7. Menjaga kebersihan
Perawatan perineum akan menambah kenyamanan dan keamanan ibu (pencegahan infeksi). Pembalut perineum yang bersih ditempatkan pada tempatnya, bokong dikeringkan, dan pakaian yang basah diangkat sehingga wanita akan merasa hangat dan nyaman. Perawat harus mengenakan sarung tangan bersih sebelum menyentuh pakaian ibu, pembalut perineum yang kotor atau daerah perineum. Wanita dianjurkan mengganti pembalutnya setiap kali ke kamar mandi.
8. Mempertahankan keseimbangan cairan dan nutrisi.
Pembatasan asupan makanan dan cairan serta kehilangan cairan (darah, keringat, atau muntah) selama persalinan dapat membuat wanita tiba-tiba ingin segera makan dan minum setelah melahirkan. Apabila wanita menerima jenis anestesi lain ahli anestesi akan menentukan kapan efek anestesi akan hilang dan ia boleh mulai minum. Perdarahan yang banyak dapat menjadi tanda serpihan plasenta tertinggal, yang membutuhkan anestesi umum untuk membuang serpihan plasenta dan menghentikan perdarahan. Jadi, biasanya wanita dengan perdarahan banyak di puasakan sampai perdarahannya terkendali. Jalur IV tetap dibiarkan, dan cairan diganti dengan cairan yang mengandung dekstros untuk menyuplai kalori sampai wanita dapat makan melalui mulut. Perawat memantauan jalur IV dan mencatat jenis, jumlah, dan toleransi masukan cairan melalui mulut pada catatan.
9. Mendukung kebutuhan psikososial orang tua.
Keadaannya psikososial ibu yang baru dapat berkisar dari euforia dan sejahtera sampai rasa mengantuk yang di tandai dengan tidak menyadari apa yang terjadi di lingkungannya. Seperti telah di utarakan sebelumnya, reaksi-reaksi pertama ibu dan ayah yang baru terhadap anak mereka yang baru lahir sangat bervariasi. Reaksi- reaksi ini akan menjadi petunjuk bagi tim perinatal dalam membuat rencana perawatan untuk setiap induvidu.
Langganan:
Postingan (Atom)
